prevalenza di cesarei e tipo di struttura di parto in Campania

Roberta Arsieri¹, Vincenzo Formisano¹, Aniello Pugliese², Maurizio Saporito² e Maria Triassi¹

¹Dipartimento di Scienze Mediche e Preventive, Sezione di Igiene e Medicina Preventiva, Università degli Studi Federico II, Napoli, ²Azienda Ospedaliera “A. Cardarelli”, Napoli

Negli ultimi dieci anni la frequenza del parto cesareo (TC) è cresciuta costantemente in Italia. L’incremento è stato particolarmente rilevante nella Campania, che dal 1996 è al primo posto tra le regioni italiane per frequenza del TC, ed è passata da una percentuale del 36,3% nel 1996 al 51,4% del 2000 (1). Nel periodo 1996-99 l'incremento è stato costante sia nelle strutture pubbliche che in quelle private convenzionate, con una frequenza di cesarei 1,3 volte maggiore nelle seconde (2). Nello stesso periodo le caratteristiche della popolazione neonatale e materna e gli esiti perinatali non mostrano variazioni altrettanto ampie.

Il presente contributo si propone di valutare se ci sono differenze nella frequenza del TC tra strutture perinatali di livello diverso e se l’eventuale variabilità è riferibile a differenti caratteristiche della popolazione assistita.

Questo studio è stato effettuato nell’ambito dell’attività di sorveglianza sulla natalità nella Campania, mediante i Certificati di Assistenza al Parto (CedAP). Sono stati elaborati i dati relativi ai 27 punti nascita che hanno trasmesso almeno il 65% delle schede dei nati nel 2000. Queste strutture hanno trasmesso i dati relativi a 17 799 nati, mentre non sono pervenuti i CedAP di 7 236 nati, pari al 29% del totale dei nati nel 2000. Il confronto dei dati del campione considerato con gli ultimi dati ISTAT (3) disponibili per la Campania (1997) non ha mostrato significative differenze relativamente al rapporto maschi/femmine, alla vitalità, al peso, all’età gestazionale e alla parità, per cui la distribuzione delle schede mancanti può essere ritenuta casuale.

Le strutture sono state suddivise in due gruppi in base alla disponibilità o meno di posti letto per le  cure intensive neonatali. Questo dato, in assenza di criteri di accreditamento stabiliti dall’Assessorato Regionale alla Sanità, ha permesso di distinguere le strutture di 3° livello da quelle di 1° e 2° livello.

Nei due gruppi di strutture sono state calcolate le variazioni della frequenza del TC in relazione ad alcune caratteristiche neonatali e materne con i relativi intervalli di confidenza (IC) al 95%.

Nella Tabella sono elencati i dati relativi a 4 punti nascita di 3° livello e 23 punti nascita di 1° e 2° livello, che includono 15 ospedali (6 con oltre 1 000 nati/anno, 6 con un numero di nati tra 500 e 999, 3 con meno di 500 nati/anno) e 12 case di cura convenzionate (2 con oltre 1 000 nati per anno, 8 con un numero di nati tra 500 e 999, 2 con meno di 500 nati). Le strutture di 3° livello comprendono 1 casa di cura convenzionata e 3 ospedali e ciascuna struttura assiste oltre 1 000 nati/anno.

Il TC è utilizzato per il 50% dei nati, con prevalenza maggiore tra le strutture di 1° e 2° livello (52,3%) rispetto a quelle di 3° livello (41,3%). I nati pretermine, di basso peso e i gemelli si concentrano, come d’altronde è atteso, nelle strutture di 3° livello e solo i nati con presentazione anomala sono assistiti in percentuale maggiore dalle strutture di 1° e 2° livello. La frequenza del TC per ciascuna di queste categorie di neonati è maggiore nelle strutture di 1° e 2° livello, salvo che per i pretermine, ma la differenza è significativa per i soli nati con presentazione anomala.

Nelle strutture di 3° livello si rileva anche una percentuale maggiore di madri di età superiore a 34 anni, mentre le nullipare si distribuiscono in eguale misura nei due tipi di struttura. In queste categorie di pazienti la scelta del cesareo è più frequente nelle strutture di 1° e 2° livello rispetto a quelle di 3° livello e la differenza è significativa.

In conclusione, la frequenza del TC tra strutture di livello diverso evidenzia una variabilità contraria a quella attesa, in base alla distribuzione delle caratteristiche neonatali e materne prese in esame. Poiché i primogeniti sono ugualmente distribuiti tra strutture di livello diverso, le differenze nella frequenza del TC non possono essere riferite a una maggiore incidenza di cesarei iterattivi. Inoltre, la maggiore concentrazione di nati con presentazione anomala nei centri di 1° e 2° livello spiega solo in minima parte l’eccesso di cesarei, per la ridotta frequenza di questa condizione fetale. Il TC è utilizzato meno frequentemente nelle strutture di 1° e 2° livello che nelle strutture di 3° livello per i neonati pretermine, per i quali sarebbe logico attendersi un uso più ampio del cesareo per la frequenza di patologie legate alla prematurità. La frequenza del TC è, invece, maggiore per le madri di età superiore a 34 anni e per le primipare e la differenza ha in questo caso significatività statistica. La scelta del cesareo, tranne le emergenze, è stata attribuita anche ad altri fattori, quali la scelta della madre o le preferenze e le opinioni dei medici. Tra queste ultime la possibilità di programmare il TC rappresenta un indiscutibile vantaggio per il medico; ciò è confermato dalla distribuzione temporale dei cesarei, che si concentrano nelle mattine dei giorni feriali (1).

Al di fuori delle indicazioni di emergenza è dimostrato che il cesareo comporta un maggior rischio di morbilità e mortalità materna rispetto al parto vaginale (4). Lo studio evidenzia la necessità di indagare ulteriormente sui motivi non medici che contribuiscono a elevare la frequenza di cesarei nelle strutture che assistono una popolazione di gravide a minor rischio ostetrico e neonatale.

Il commento

Gianfranco Gori

Unità Operativa Ostetricia Ginecologia, Azienda USL, Forlì

Fino alla fine degli anni ‘60 il tasso di cesarei in Italia era attestato intorno al 5%; dal 1970 è rapidamente aumentato, triplicandosi alla fine degli anni ‘70 e quintuplicandosi alla fine degli anni ‘80, con un costo umano ed economico non trascurabile. Il rischio di morte materna è infatti di 4-8 volte superiore rispetto al parto vaginale e la morbosità puerperale è 10-15 volte superiore. I maggiori rischi materni non sono però bilanciati da un  miglioramento degli esiti perinatali.

I dati presentati da Arsieri aggiungono un elemento importante nell'analisi di questa preoccupante tendenza: un’inversione dei tassi rispetto all'atteso. Infatti, le strutture che dovrebbero prestare assistenza a gravidanze a basso rischio hanno tassi di cesarizzazione superiori a quelle che dovrebbero accogliere i casi più complessi. Pur con le cautele dovute alla scarsa completezza dei dati ricavati dai Certificati di Assistenza al Parto (CedAP), i risultati pongono importanti interrogativi sull'analisi di tale fenomeno.

Rispetto ai fattori "clinico/organizzativi" è possibile che il fenomeno derivi da una progressiva perdita di competenza clinica per i deficit nella preparazione degli specialisti, da una scarsa conoscenza dei processi fisiologici della gravidanza e del parto, dalla parcellizzazione dell'assistenza alla nascita in punti nascita che erogano poche centinaia di prestazioni/anno. Il basso numero di parti crea le condizioni per cesarei "preventivi" per non doversi trovare in condizioni di "vera emergenza ostetrica" a cui non sarebbe possibile rispondere o per mancanza di personale o di competenza clinica.

Una soluzione che potrebbe risolvere alcuni di questi problemi clinico/organizzativi potrebbe essere l'implementazione/creazione di network in cui i punti nascita lavorino in rete secondo un modello hub and spoke (centro e periferia), in cui esistano criteri espliciti di selezione delle pazienti per indirizzarle verso il punto nascita più appropriato per complessità di cure erogate e in cui esista un vincolo, per il centro, di diffusione delle competenze cliniche verso i centri più periferici.

Un fattore "non clinico/organizzativo" che contribuisce al tasso elevato è che il cesareo viene considerato sempre più dalle partorienti e dai medici solo una modalità di nascita come un’altra e che quindi le pazienti e i medici sono inevitabilmente condizionati nella richiesta e nel suo ricorso dai giudizi, pregiudizi e valori connessi con il tema della riproduzione (5). Per contrastare questa situazione, le esperienze riportate in letteratura (6, 7) suggeriscono che tassi superiori di parti fisiologici sono associati a processi di implementazione di procedure fondate su prove di efficacia e al lavoro di gruppo, oltre che alle convinzioni intorno alla nascita (7).

Riferimenti bibliografici

1.Arsieri R, Pugliese A, Saporito M, et al. Rapporto sulla natalità in Campania - 2000. Napoli. 2001.

2.Pizzuti R, de Campora E, Lodato S. Not Ist Super Sanità 2001; 14(5) - Inserto BEN: i-iii.

3.ISTAT. Sistema sanitario e salute della popolazione indicatori regionali (Informazioni n. 16). 2000.

4.Hall MH, Bewley S. Lancet 1999; 354: 776.

5.www.saperidoc.it/ques_240.html

6.Basevi V, Cerrone L, Gori G. Epid Prev 1994; 18: 194-9.

7. Johanson R, Newburn M. BMJ 2002; 324: 892-5.